甲状腺结节可谓名副其实的体检「常客」，一般人群中通过触诊检出率达3%-7%，借助于高分辨率超声的检出率可高达20%-76%。
对于拿到报告的体检者来说，他们最关心的问题无疑是结节为良性还是恶性，对于医生来说，如何鉴别甲状腺结节的良恶性也是一项必修技能。
毕竟，5%-15%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。
甲状腺结节良恶性
鉴别6大要点
一：临床表现
大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是通过体检或自己偶尔触摸发现。但值得注意的是若合并下列病史和体检检查结果，则提示甲状腺癌可能性较高：
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有分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征的既往史或家族史；
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伴持续性声音嘶哑、发音困难,并可排除声带病变（炎症、息肉等）；
二：实验室检查
促甲状腺激素（TSH）水平：甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常值，结节为恶性的比例低于TSH水平正常或升高者。
三：颈部超声
良性超声征象（几乎全部为良性）：
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纯囊性结节；
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由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。
恶性超声征象（提示甲状腺癌的可能性大）：
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实性低回声结节；
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结节内血供丰富（TSH正常情况下）；
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结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；
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微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；
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同时伴有颈部淋巴结超声影像异常, 如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。
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四：甲状腺核素显像
甲状腺核素显像适用于评估直径＞1 cm的甲状腺结节，「热结节」绝大部分为良性，一般不需要细针穿刺抽吸活检（FNAB）。
五：细针穿刺抽吸活检（FNAB）
细针穿刺抽吸活检（FNAB）是甲状腺结节良恶性鉴别敏感度和特异度最高的方法，凡结节直径＞1 cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查，直径＜1 cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。
FNAB结果判定：
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FNAB结果
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结节为恶性的可能性
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通常处理
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取材无法诊断或不满意
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—
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重复穿刺
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良性
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0-3%
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临床随访
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良恶性不明确的非典型性病变或良恶性不明确的滤泡性病变
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5%-15%
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重复穿刺
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滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤
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15%-30%
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手术治疗
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可疑恶性肿瘤
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60%-75%
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手术治疗
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恶性肿瘤
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97%-99%
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手术治疗
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六：FNAB仍不能确定良恶性
经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等）检测。
甲状腺结节良恶性处理
甲状腺良性结节
经FNAB证实的良性结节患者如果甲状腺功能正常，一般不需要特殊治疗。增大的良性结节如果引起压迫症状则需要手术治疗。
明确诊断的高功能腺瘤可采用放射性碘治疗，也可手术治疗。
随访：每6-12个月复查甲状腺超声和甲状腺激素水平，评价甲状腺结节的变化。
甲状腺癌
诊断明确的甲状腺癌必须手术治疗，彻底清除肿瘤病灶是影响预后最关键的因素。术后放射性碘消融治疗可降低甲状腺癌的复发率。
用超生理剂量的L-T4治疗可抑制垂体TSH分泌，有可能防止甲状腺癌的复发。
随访：随访观察血清TG水平，若血清TSH达到理想的抑制水平，血清TG逐渐升高，则要考虑肿瘤的复发或转移。
甲状腺结节补碘问题
对良性的实性( 或大部分实性) 结节患者应该保证适当的碘摄入量。如果甲状腺结节有自主功能，发生了毒性多结节性甲状腺肿，则需要限制碘的摄入。
作者：王双成校对：马鑫
参考文献
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